UN NOVO PLAN DE ATENCIÓN PERSONALIZADA DESDE OS CENTROS DE SAÚDE DARÁ UNHA RESPOSTA DIRECTA AOS PACIENTES CRÓNICOS E PLURIPATOLÓXICOS

  • O obxectivo principal e extremar a atención dos pacientes mais fráxiles mediante unha oferta asistencial multidisciplinar desde os centros de saúde coordinada co hospital

  • O intenso envellecemento poboacional fai que a cronicidade e pluripatoloxía afecte en Ourense a mais do 37% da súa poboación

SERGASTrala súa presentación a pasada semana aos profesionais de atención primaria e hospitalaria, estes días arrancará en Ourense un novo Plan de Atención ao Paciente Crónico e Pluripatolóxico, que ten por obxectivo dar unha atención personalizada, directamente desde seus centros de saúde e a domicilio, a estes pacientes, para evitar a reagudización dos seus procesos, mantemento da súa saúde e mellora da coordinación dos equipos asistenciais implicados no seu coidado.

O novo plan parte da Atención Primaria, por ser precisamente este nivel asistencial o mais próximo ao paciente e as súas familias, que contan no centro de saúde cun equipo multidisciplinar, formado por médicos, enfermeiras, farmacéuticos e traballadores sociais, habituados a traballar coa cronicidade, o paciente pluripatolóxico e ancián, desde un punto de vista integral e directo.

Como punto de partida, seleccionáronse 1.036 pacientes da Área de Ourense con patoloxías crónicas ou pluripatoloxía (dúas ou mais enfermidades crónicas) principalmente de tipo respiratorio e cardíaco, combinadas con outras de gran prevalencia, como pode ser a cardiopatía isquémica, a enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca, diabete, demencias, etc.. Todas elas en estadios moitas veces evolucionados. Pacientes que, recentemente, de xaneiro a outubro deste ano, sufriron reagudizacións dos seus procesos patolóxicos, ou empeoramento xeral da súa saúde, o que fixo necesario un mínimo de dous ingresos hospitalarios neste período.

Ademais de padecer a lo menos dous ou mais enfermidades crónicas, ou numerosos ingresos, outro dos factores coincidentes deste colectivo é a súa idade: A práctica totalidade teñen mais de 65 anos, a maioría por riba dos 80 anos e mulleres.

A clave na integración Primaria/Hospitalaria

Para coordinar mellor súa atención desde seu entorno mais próximo, o Plan establece dúas vías: Atención directa inducida desde seu centro de saúde, que establecerá un plan de coidados específico, elaborado polo médico e enfermeira de cabeceira, e as unidades de farmacia e traballo social, cando existan necesidades sociais ou de abordaxe de polimedicación. Xunto a elo, se establece unha comunicación directa cos servizos hospitalarios, mediante a coordinación directa con Hospitais de Día (M. Interna, Pneumoloxía), Unidade de Alta Resolución Hospitalaria (UARH) e os Servizos de Medicina Interna, Pneumoloxía e Cardioloxía.

Estes días, os médicos de cabeceira e enfermeiras deste grupo de pacientes de inicio, recibirán a relación dos pacientes preseleccionados dos seus cupos, con datos de específicos sobre as súas necesidades asistenciais, frecuentación de urxencias, episodios de reagudización e ingresos, o que permitirá priorizar súa atención establecendo un plan de traballo específico.

Ourense: 37% pacientes crónicos pluripatolóxicos e ancians

Un dos principais factores de risco desta problemática é precisamente o envellecemento poboacional, común en toda a Unión Europea e que afecta intensamente a Ourense, cunha das porcentaxes mais altas de Europa de poboación maior de 65 anos, o 30%, e, deles, o 40% de maiores de 80 anos, o que aumenta as necesidades asistenciais, risco de enfermidade e porcentaxe de pacientes fráxiles.

Segundo os datos de “Estratificación do nivel de saúde e complexidade asistencial”, desenvolvido polo Sergas o pasado ano, e a disposición de tódolos profesionais de Atención Primaria, Ourense supera ao resto de Galicia en canto ao porcentaxe de poboación con enfermidades crónicas e pluripatolóxicas. En concreto, o 37% dos ourensáns padecen dúas ou mais enfermidades crónicas. Deles, 100.046 padecen dúas enfermidades crónicas significativas (o 34%) -catro puntos mais que a media galega (30%)- e 8.536 presentan mais de tres enfermidades crónicas dominantes (o 2,9%) tamén por riba da media.

Alternativas á Hospitalización: Mais alá do proceso agudo

O novo Plan de Atención a Pacientes Crónicos e Pluripatolóxicos ven a consolidar a estratexia da Xerencia de Xestión Integrada do Sergas en Ourense, en prol da mellora asistencial destes pacientes, procurando a continuidade asistencial e tentando superar como única resposta o ingreso convencional, na fase aguda da súa problemática de saúde. Para elo, estanse a coordinar e potenciar distintas iniciativas con este obxectivo, tanto desde atención primaria como hospitalaria.

Así, desde atención hospitalaria estendeuse a cobertura a toda a provincia da Hospitalización a Domicilio, potenciáronse os Hospitais de Día, con tratamento especializado sen ingreso, como o recentemente creado H. de Día de Neumoloxía, e antes os de Reumatoloxía e Medicina Interna, xunto a Unidade de Alta Resolución do Servizo de Urxencias, como alternativa de resposta rápida.

Pola sua banda, desde Primaria púxose en marcha a Consulta Telefónica e o Programa de Polimedicados, este último co obxectivo de re-avaliar as prescricións de aqueles pacientes que toman 6 ou mais fármacos diariamente, co obxectivo de evitar riscos de interactuación ou a falta seguimento.

Este mesmo ano tamén arrancou o programa de continuidade de coidados ao alta, “Conecta 72″, que facilita aos enfermeiros de primaria toda a información necesaria dos pacientes do seu cupo dados de alta nun hospital, promovendo seu contacto directo nas primeiras 72 horas e mellorando a continuidade asistencial.

Outra ferramenta, de gran utilidade en Primaria e que permite unha mellor coordinación e continuidade asistencial é a Telemedicina, referente a nivel Galego, e que en Ourense está implantada nas especialidades de Dermatoloxía, Oftalmoloxía, Medicina Interna, Nefroloxía, Cardioloxía e Neumoloxía.